编者按：随着医学科技的飞速发展，精准医疗的理念在乳腺癌的诊疗中得到了广泛应用。在2024年第47届圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）上，中国研究大放异彩，其中多项研究成果代表了乳腺癌治疗领域的突破性进展。在“2024海峡乳腺论坛暨福建省医学会乳腺病学分会2024年学术年会”上，《肿瘤瞭望》特邀复旦大学附属肿瘤医院的杨犇龙教授，就激素受体（HR）阳性乳腺癌和人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌的治疗现状、研究进展与未来展望进行了深入分享。

 

杨犇龙教授：今年的SABCS大会在精准治疗和局部治疗的降阶梯方面取得了诸多进展。我个人对两方面内容尤为关注。首先是原研药物的突破性成果。今年的SABCS主会场共有三项关于中国原研药物的口头报告，这在大会四十多年的历史上是前所未有的。

 

中国医学科学院肿瘤医院徐兵河院士继续报告了PHILA研究中吡咯替尼+曲妥珠单抗+多西他赛（PyHT方案）一线治疗的无进展生存期（PFS）最终分析结果。数据显示，PyHT方案的中位PFS达到22.1个月，而曲妥珠单抗+多西他赛（HT）组仅为10.5个月（HR=0.44；单侧P<0.0001）。此外，PyHT方案已表现出总生存期（OS）获益趋势，HR为0.64，PyHT组与HT组的3年OS率分别为80.9%和72.4%。这一结果进一步证实了吡咯替尼联合曲妥珠单抗组合在HER2阳性晚期一线治疗中的稳固地位。

 

复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授报告了FASCINATE-N临床试验的成果，该试验旨在探讨HER2靶向ADC SHR-A1811在HER2+早期乳腺癌新辅助治疗中的抗肿瘤活性及安全性，并与标准新辅助治疗方案进行了比较。研究发现，SHR-A1811单药治疗的病理学完全缓解（pCR）率为63.2%，与PCbHP标准治疗方案（pCR率64.4%）相当。这一“一挑四”的战绩彰显了新型抗HER2 ADC SHR-A1811的潜力，也让我们对其在新辅助治疗和辅助治疗中的应用前景充满期待。

 

此外，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授报告了一项关于新辅助卡瑞利珠单抗联合化疗治疗早期或局部晚期三阴性乳腺癌（TNBC）的随机、双盲、全国性多中心Ⅲ期临床试验的结果。该研究取得了阳性结果，数据显示，卡瑞利珠单抗组的pCR率较化疗组显著提升12.2%（56.8%vs 44.7%；95%CI：3.3-21.2；单侧P=0.0038）。这一结果再次验证了KEYNOTE-522研究的结论，即在TNBC新辅助治疗中，免疫联合化疗的疗效优于单纯化疗。同时，该研究还具有一些独特之处，如入组患者临床分期更早，pCR结果与PD-L1表达水平的相关性并不显著等，这些数据对于指导国内TNBC新辅助治疗具有重要意义。这一成果在General session汇报当天同时发表于《美国医学会杂志》（JAMA），收获了国际同行的高度认可。

 

除了原研药物外，今年SABCS大会还展示了大量关于局部治疗的临床研究。这些研究不仅数量众多，而且主题明确，即探讨降阶梯治疗的可能性。其中，INSEMA研究成为焦点之一。该研究旨在探讨接受保乳治疗的临床腋窝淋巴结阴性（cN0）早期乳腺癌患者中，豁免前哨淋巴结活检（SLNB）的可行性。经过中位随访73.6个月，研究结果显示，在未进行SLNB的患者与接受SLNB的患者中，其iDFS显示出非劣效性（HR=0.91，95%CI：0.73-1.14）。这一结果同期发表在《新英格兰医学杂志》上，为早期乳腺癌限定人群豁免腋窝手术提供了坚实的数据支持。我认为，未来我们需要在外科降阶梯这条主线上继续深耕，因为对患者而言，能够避免不必要的手术才是最好的选择。

 

杨犇龙教授：对于HER2阳性乳腺癌的治疗，目前的选择变得异常丰富。尤其是新型ADC的出现，更是让DS-8201（T-DXd）在HER2阳性乳腺癌治疗中占据了王者地位。DB03研究头对头比较了DS-8201与T-DM1二线治疗HER2阳性晚期乳腺癌的疗效和安全性。研究结果进一步支持了DS-8201相比T-DM1具有更好的疗效改善和更优的安全性管理特征，进一步夯实了DS-8201在HER2阳性晚期乳腺癌二线标准治疗的地位。此外，DS-8201在后线治疗以及HER2低表达、超低表达人群中的应用也取得了显著成效。

 

然而，我们仍需思考一个问题：是否所有患者都需要新型ADC药物？例如，第二代HER2 ADC的T-DM1先前研究表明，其在新辅助治疗中联合帕妥珠单抗的方案并不优于传统的TCBHP方案。同时，第三代ADC T-DXd也在进行类似的新辅助治疗研究（DB-11研究），但目前数据尚未公布。因此，目前针对新辅助HER2阳性患者的第三代HER2 ADC应用，缺乏充分的临床数据支持。这可能意味着我们需要更加精准地筛选患者，而不是对所有HER2阳性的患者都进行过度治疗。

 

今年SABCS大会上也展示了多个关于HER2阳性乳腺癌治疗“做减法”的尝试。然而，这些“减法”并不是用在抗HER2治疗本身上，而是用在与抗HER2治疗配伍的细胞毒药物上。因为患者的不良感受、不良事件以及安全性事件大多来自于这些细胞毒药物。李俊杰教授在今年SABCS大会上报道的FASCINATE-N研究就提供了很好的范例。该研究选择了单药HER2 ADC SHR-A1811，与当前指南推荐的标准四药联合方案（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，持续6个疗程，共24周）相比，在同样为期24周的新辅助治疗方案后，评估其pCR率及安全性。如果二者取得一致疗效，就可能探索是否有些患者只需要一种ADC，甚至是否只需要一种靶向药物，而完全不需要任何细胞毒药物。此外，今年的SABCS大会上还展示了CDK4/6抑制剂联合抗HER2治疗的研究取得了成功。这对于三阳性乳腺癌（HR+、HER2+，TPBC）患者的精准治疗来说，又提供了一个更广阔、更精准的治疗空间。正如圣安东尼乳腺癌癌研讨会联合主席Virginia G.Kaklamani教授在大会结束后所提到的，令她印象深刻的研究之一就是关于三阳性患者CDK4/6抑制剂联合抗HER2治疗能否成为标准治疗的问题，我们同样对此充满期待。

 

杨犇龙教授：对于HER2阳性乳腺癌的化疗降阶梯治疗，无疑是大势所趋。在最新发布的《中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）&中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组（CSOBO）乳腺癌诊治指南与规范精要本（2025年版精要本）》（简称2025年版乳腺癌“小红书”）更新中，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗±内分泌治疗（不包括任何细胞毒药物）已被列为HER2阳性新辅助治疗的可选方案。这意味着，即便是对于那些带有肿瘤的早期或中期HER2阳性乳腺癌患者，都有可能豁免细胞毒药物。此外，我们现在也有很多数据支持这一观点，包括WSG-ADAPT研究的去化疗治疗组以及复旦大学附属肿瘤医院开展的一些探索性研究等。

 

然而，我认为目前HER2阳性乳腺癌降阶梯治疗的瓶颈在于我们还缺乏一个有效的评估手段来筛选适合降阶梯治疗的患者。鉴于降阶梯治疗策略不断发展的格局，了解肿瘤治疗反应的预测变得至关重要。目前国外正在大力推行的HER2DX基因组检测已成为一种有前途的工具。该检测基于27个基因表达和临床特征的分类器，提供两个独立的评分，用于预测HER2阳性早期乳腺癌的长期预后和pCR的可能性。我期待国内的专家同仁们能够尽快开发出类似的大数据支撑模型，以帮助HER2阳性乳腺癌患者真正实现降阶梯治疗。因为只有找到降阶梯的精准人群，我们才能继续探讨降阶梯的具体程度。同时，在具体应用中，我们也需要仔细权衡治疗疗效与安全性，以确保患者能够获得最佳的治疗效果。